In einem Satz
Die Ergebnisdokumentation ist das Formular, auf dem eine Apotheke festhält, was sie gemessen oder erhoben und was sie übergeben hat. Sie dokumentiert einen durchgeführten Vorgang mit Person, Zeitpunkt, Mitarbeiter und Gerät, statt eine Befunddeutung vorzunehmen.
Die Ergebnisdokumentation ist das Blatt, das eine Apotheke ausfüllt, nachdem sie etwas gemessen oder eine Probe abgenommen hat. Sie ist die einzige Spur, die die Leistung hinterlässt, sobald der Kunde den Laden verlassen hat, denn ein laut vorgelesener und gemerkter Wert ist kein Nachweis. Eine auf die Rückseite eines Kassenzettels geschriebene Zahl ist ebenfalls kein Nachweis, da hinterher niemand mehr sagen kann, wer sie wann oder auf welchem Gerät geschrieben hat. Ein Standardformular ist aus einem banalen Grund besser als ein leeres Blatt, da es jedes Mal dieselben Fragen in derselben Reihenfolge stellt. Ein leeres Feld fällt dann jedem sofort ins Auge, der das Blatt in die Hand nimmt.
Der Inhalt ist kurz und fest, und dieselben sechs Punkte gehören auf jeden fertigen Bogen:
- Die Person ist mehr als nur durch einen Vornamen identifiziert, sodass die Apotheke auch Monate später noch bestätigen kann, wer es war.
- Datum und Uhrzeit werden festgehalten, da ein Wert ohne Zeitbezug nicht mit einer Mahlzeit, einem Medikament oder einer zweiten Messung verglichen werden kann.
- Der Name der Person, die die Maßnahme durchgeführt hat, gehört auf das Formular, da eine Apotheke sagen können muss, wer vor Ort war.
- Das verwendete Gerät oder Labor wird über das Instrument oder die Auftragsnummer identifiziert, damit die Messung auf ein System zurückgeführt werden kann, das an diesem Tag unter Kontrolle war.
- Das Ergebnis selbst ist entweder der vom Gerät gelieferte Wert oder die schlichte Tatsache, dass eine Probe entnommen und verschickt wurde.
- Was dem Kunden tatsächlich gesagt wurde, gehört ebenfalls auf das Formular.
Dieses letzte Feld wird am häufigsten freigelassen und ist das wichtigste. Die Apotheke hält fest, dass sie einen Wert übergeben und der Person geraten hat, diesen von ihrem Arzt abklären zu lassen. Sie dokumentiert keinen eigenen Schluss. Ein Wert außerhalb eines Referenzbereich ist ein Grund für eine Überweisung und sonst nichts, also sollte das Formular auch so formuliert sein. Der genaue Wortlaut des Überweisungssatzes gehört in die Standardarbeitsanweisung, damit jedes Teammitglied genau dasselbe sagt und schreibt.
Das Formular schützt die Apotheke im Nachhinein auch, denn eine Beschwerde Monate später wird anhand der Akte beantwortet oder gar nicht. Bei einer pharmazeutischen Dienstleistung ist die Dokumentation Teil dessen, was bezahlt wird, sodass Abrechnung und Verteidigung von demselben Blatt abhängen. Sobald es unterschrieben ist, wird es zu einer Patientenakte und unterliegt den Aufbewahrungsfristen für Gesundheitsakten, die länger sind als die Fristen, die man aus dem normalen Einzelhandel gewohnt ist.
Dieser Glossaressorteil dient als allgemeine Information zum deutschen Apothekenrecht und zur Praxisführung. Er stellt keine Rechtsberatung dar. Für verbindliche Auskünfte zu deiner eigenen Apotheke wende dich an deine Landesapothekerkammer.
