Tulosten dokumentointi

Tulosten dokumentointi tarkoittaa lomaketta, jonka apteekki täyttää suorittamansa mittauksen tai näytteenoton jälkeen. Se on ainoa jälki, jonka palvelusta jää jäljelle asiakkaan poistuttua liikkeestä, sillä ääneen luettu ja muistettu arvo ei ole kirjanpitoa. Kuitin takapuolelle kirjoitettu numero ei myöskään ole kirjaus, koska kukaan ei voi jälkikäteen sanoa, kuka sen kirjoitti, milloin tai millä laitteella. Vakiolomake on tylsästä syystä parempi kuin tyhjä paperi, koska siinä kysytään joka kerta samat kysymykset samassa järjestyksessä. Tyhjä kenttä on silloin näkyvissä kaikille, jotka ottavat lomakkeen käsiinsä.

Sisältö on lyhyt ja vakiintunut, ja jokaisessa täytetyssä lomakkeessa on oltava samat kuusi kohtaa:

• Henkilö tunnistetaan muunkin kuin etunimen perusteella, joten apteekki voisi vielä kuukausia myöhemminkin varmistaa, kuka kyseessä oli.
• Päivämäärä ja kellonaika merkitään muistiin, sillä arvoa, johon ei ole liitetty kellonaikaa, ei voida verrata ateriaan, lääkkeen ottamiseen tai toiseen mittaukseen.
• Toimenpiteen suorittaneen henkilön nimi on merkittävä lomakkeeseen, koska apteekin on voitava ilmoittaa, kuka siellä oli paikalla.
• Käytetty laite tai laboratorio tunnistetaan laitteen tai pyyntönumeron perusteella, jolloin mittaus voidaan jäljittää järjestelmään, joka oli kyseisenä päivänä valvonnan alaisena.
• Tulos itsessään on joko laitteen tuottama arvo tai pelkkä seikka, että näyte on otettu ja lähetetty.
• Myös se, mitä asiakkaalle tosiasiassa kerrottiin, merkitään lomakkeeseen.

Juuri tuo viimeinen kenttä jätetään useimmiten tyhjäksi, ja se on kaikkein tärkein. Apteekki kirjaa, että se on luovuttanut arvon ja kehottanut henkilöä viemään sen lääkärille. Se ei kirjaa omaa johtopäätöstään. Referenzbereichin ulkopuolella oleva luku on syy lähettää potilas lääkäriin, eikä mitään muuta, joten lomakkeessa tulisi ilmaista asia juuri näin. Lähetyslauseen sanamuoto tulee määritellä Standardarbeitsanweisungissa, jotta jokainen työntekijä sanoo ja kirjoittaa saman asian.

Lomake toimii myös apteekin suojana myöhemmin, sillä kuukausia myöhemmin esitettyyn valitukseen vastataan asiakirjojen perusteella tai siihen ei vastata lainkaan. Farmaseuttisen palvelun osalta dokumentointi on osa sitä, mistä maksetaan, joten laskutus ja puolustautuminen perustuvat samaan lomakkeeseen. Kun lomake on allekirjoitettu, siitä tulee potilasasiakirja, ja siihen sovelletaan terveystietojen säilytysaikoja, jotka ovat pidempiä kuin vähittäiskaupassa tavanomaiset säilytysajat.